| 回復期ハビリテーション病棟 入院申込フォーム（面談お済みの方のみ） |
| 必須申込日 |
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| 必須患者様ふりがな |
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| 必須患者様氏名 |
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| 必須性別 |
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| 必須生年月日 |
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| 必須年齢 |
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| 郵便番号 |
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| 必須住所 |
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| 必須電話番号 |
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| 必須保険種別 |
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| 負担割合 |
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| 内容詳細 |
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| 必須申込者ふりがな |
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| 必須申込者様氏名 |
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| 必須続柄 |
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| 必須連絡先① |
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| 連絡先② |
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| 郵便番号 |
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| 必須住所 |
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| 介護保険認定の有無 |
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| 申請月日 |
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| 要介護度 |
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| 担当居宅介護支援事業所 |
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| 担当者氏名 |
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| 電話番号 |
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| 必須部屋のご希望 |
※お部屋の空き状況やご本人様の病状によりご希望に添えない場合もあります。 |
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